第二节 儿科病史采集和体格检查（1 / 2）

儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面都具有自身的特点，熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。

一、病史采集和记录

获得完整而准确的病史是儿科诊疗工作的重要环节。儿科病史询问有其特殊之处，婴幼儿的病史一般由成人提供，年长儿虽然能补充叙述病情，但其精确性受到一定的限制。因此，在儿科病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。同时，要尊重家长和孩子的**并为其保密。儿科病史记录不应边问边记，全部听写；而应在询问病史时记录重点内容，之后加以整理分析，再详细记录。遇到危重患儿应边检查边询问，及时抢救，待患儿病情稳定后再详细询问和采集病史。儿科病史采集和记录不要千篇一律，要结合患儿的年龄和病情而有所侧重。儿科病史采集和记录的内容主要包括以下七个方面。

1.一般内容 正确记录患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月）、种族、入院日期、家庭住址、联系方式，父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度，病史叙述者与患儿的关系、病史可靠程度。

2.主诉 本次就诊的主要症状或体征及其时间。例如，“发热5日，抽搐发作1次”。

3.现病史 详细记录此次患病的起因、发生发作时间、持续和间隔时间、发作特点、伴随症状、缓解情况、诊治经过、发展趋势等。其中，应特别注意以下特点。

（1）症状 婴幼儿不会叙述自觉症状，而以特殊行为表示，应注意询问家长是否观察到某些特殊行为，如头痛时用手打头或摇头，腹痛时阵发性哭闹不安等。同时，对有鉴别意义的阴性症状也需要详细询问和记录。此外，还应注意儿科疾病常可累及多个系统，如呼吸道感染时常出现消化道症状。

（2）病后患儿的一般情况 如精神状态、吃奶或食欲、大小便、睡眠等有无改变。

（3）与现在所患疾病密切相关的疾病 如风湿热，应询问近期有无扁桃体炎史。

（4）诊疗过程 详细询问诊疗过程，包括实验室检查、治疗方法（尤其是药物名称、剂量、方法和时间）、治疗效果、有无不良反应等。

4.个人史 个人史包括出生史、喂养史、生长发育史、生活史、预防接种史和传染病接触史，是儿科病史中最具特征性的部分。询问时应根据不同年龄和不同疾病各有侧重。

（1）出生史 患儿母亲的妊娠情况和分娩过程，如第几胎第几产、胎龄、出生体重、是否足月、分娩方式及过程、出生时有无窒息或产伤、apgar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。新生儿病历应将出生史写在现病史开始部分。

（2）喂养史 婴幼儿应了解喂养方式（母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养），添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿则应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的患儿尤为重要。

（3）生长发育史 根据年龄询问有关体格生长和神经心理行为发育两方面的情况。婴幼儿着重了解体重、身高、头围、胸围增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间，何时能抬头、翻身、独坐、爬、站、走路，何时会笑，何时会叫爸爸、妈妈等。年长儿应询问学习成绩，行为表现，与家人、老师和同学相处的情况等。

（4）预防接种史 何时接种过何种疫苗、时间和次数，有无不良反应及处理情况。

（5）传染病接触史 疑似传染病患儿，应详细了解有无传染病接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、患儿与该病人的接触方式和时间，该病人治疗的经过及其效果等。

（6）生活史 应注意询问患儿家庭环境、居住条件、生活习惯、睡眠和户外活动情况等，询问时应根据不同年龄和不同疾病各有侧重。

5.既往史 7岁以下患儿一般不需要进行各系统疾病回顾，而应着重询问以往患过何种疾病、患病时间和治疗结果，特别是与现在所患疾病有密切关系者。7岁以上患儿或病程较长的疑难病例，应对各系统疾病进行系统回顾。

6.家族史 注意询问家庭中或其他密切接触者有无患类似疾病；家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病病史；父母的年龄、职业、健康状况，是否近亲结婚；家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和教育情况等。

7.过敏史 应详细询问患儿有无药物、食物或其他过敏史。

二、体格检查

为了获得准确无误的体格检查资料，在询问病史时，就应该开始和患儿建立良好的关系，以尽可能取得患儿的合作，医师的表现是决定患儿及其家属合作程度的主要因素。

（一）体格检查注意事项

1.检查者的工作衣和听诊器要勤消毒，检查前后均应清洗双手，检查用具应消毒或使用一次性产品，以防止交叉感染。

2.为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与家人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。

3.检查时检查者应态度和蔼、动作轻柔、手要温暖，检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露患儿身体部位以免着凉，对年长儿要尊重其自尊心。

4.检查顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握，容易观察的部位随时查，安静时进行心肺听诊，患儿不易接受或疼痛的部位最后检查。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命征或与疾病有关的部位，全面的体格检查在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。

（二）体格检查项目

1.一般状况 询问病史的过程中，注意观察患儿皮肤颜色、神志、表情、对周围事物的反应、生长发育情况、语言表达能力、营养状况、体位、行走姿势、有无脱水和特殊面容等。

2.一般测量 除体温、呼吸、脉搏、血压外，婴幼儿还应测量体重、身高（长）、坐高、头围、胸围、前囟大小等。患儿身材异常时，应测量上、下部量和指距。

（1）体温 应根据患儿的年龄和病情选用测温方法：1腋温，常用、安全和方便，测量时间不少于5分钟，正常为36～37c；2口温，准确方便，测量时间为3分钟，正常不超过37c，适用于6岁以上神志清楚、合作的患儿；3肛温，测温时间3～5分钟，准确，适用于1岁以内婴儿、不合作的儿童和病重患儿，36.5～37.5c为正常。

（2）呼吸和脉搏 应在患儿安静时测量。年幼儿以腹式呼吸为主，可按腹部起伏计数。呼吸过快不易看清者，可用听诊器听呼吸音计数，或用少量棉花纤维贴近患儿鼻孔边缘，观察其摆动次数。同时，注意观察呼吸的节律和深度。测量脉搏时，年长儿一般检查桡动脉，婴幼儿桡动脉不易扪及，可计数颈动脉或股动脉搏动；同时，注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组儿童呼吸和脉搏正常参考值见表2-3。

表2-3 各年龄组儿童呼吸和脉搏正常参考值（次/分）

年龄 呼吸 脉搏 呼吸:脉搏

<28日 40～45 120～140 1:3