第六节 中毒型细菌性痢疾（2 / 2）

根据流行病学资料（有不洁饮食史或与细菌性痢疾病人接触史，结合当地流行情况、卫生习惯、发病季节），结合临床表现（中毒型细菌性痢疾起病急骤，急起高热、惊厥、循环或意识障碍，肠道症状轻），应考虑中毒型细菌性痢疾，尽早生理盐水灌肠或直肠拭子做粪常规检查有大量红细胞、白细胞，可见吞噬细胞可临床诊断。大便培养有助于病原学确诊。

【鉴别诊断】

1.热性惊厥 婴幼儿多见，多有热性惊厥家族史或既往史，抽搐多发生于体温上升时，持续时间短，抽搐次数＜5次，抽搐停止后一般情况好，无感染中毒症状。

2.流行性乙型脑炎 与中毒型细菌性痢疾发病季节相似，以高热、惊厥起病，可出现意识障碍和呼吸衰竭，但病情进展比中毒型细菌性痢疾缓慢，休克少见。脑脊液检查可有异常。粪常规正常。

3.reye综合征 临床有急性脑病表现且脑脊液无明显异常，易与中毒型细菌性痢疾（脑型）混淆。但reye综合征有肝功能明显异常且多无黄疸，起病后3～5日病情不再恶化，有血氨升高、血糖降低等特点，可与中毒型细菌性痢疾（脑型）鉴别。

【治疗】

1.治疗原则 包括病原治疗、抗休克治疗、抗脑水肿治疗、对症治疗，其中抗休克是关键。抗休克治疗原则为扩充血容量、纠正酸中毒、扩血管。

2.病原治疗 志贺菌易产生多重耐药菌株，应根据当地流行菌株药敏试验或病人大便培养药物敏感试验结果选择敏感抗生素，可选用一种或两种有效抗生素静脉用药，病情稳定后可改为口服治疗，疗程7日。

（1）第三代头孢菌素 如头孢曲松，50～75mg/（kg·d），静脉滴注，每日1次，疗程为7日；头孢噻肟，50～100mg/（kg·d），静脉滴注，分2～3次，疗程为7日。

（2）复方磺胺甲基异噁唑 50mg/（kg·d），分2次口服，疗程为7日。禁忌证：磺胺类过敏、白细胞减少和肾病变者。

（3）头孢菌素过敏者 可选用多柔比星口服10mg/（kg·d），疗程为3日，停药4日后可再服3日；或静脉滴注，每日1次，疗程为5日；小檗碱15～20mg/（kg·d），分3次口服，疗程为7日。

3.抗休克治疗

（1）扩充血容量、纠正酸中毒 早期快速静脉输入低分子右旋糖酐、生理盐水，并根据动脉血气分析结果，适时补入1.4%碳酸氢钠纠正酸中毒，休克改善后继续静脉维持。

（2）改善微循环 在扩充血容量和纠正酸中毒基础上使用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱或阿托品等至面色红润、循环呼吸好转、血压回升后，视情况小剂量维持。

（3）肾上腺皮质激素（地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙）具有减轻中毒症状、降低外周血管阻力、加强心肌收缩力、减轻脑水肿、保护细胞生物膜和改善代谢的作用。

（4）维护重要器官功能 有心功能障碍时可予洋地黄类药物，效果不佳时根据情况选用多巴酚丁胺或米力农等。尿少时在血液循环量补足、血压稳定的基础上予脱水剂（如20%甘露醇等）或利尿剂（如呋塞米等），仍无尿液，按急性肾衰竭处理。

4.呼吸衰竭治疗

（1）维持正常呼吸 保证供氧及通气，必要时予呼吸中枢兴奋剂（洛贝林或东莨菪碱等），严重者予气管插管、机械通气。

（2）防治脑水肿 在改善脑循环基础上，20%甘露醇和利尿剂重复交替使用，减轻脑水肿、预防脑疝及呼吸衰竭发生。

5.抗凝治疗 及早检查dic相关指标，确诊后，在应用山莨菪碱和低分子右旋糖酐基础上，立即给予肝素5～10u/kg，静脉滴注，4～6小时后可重复使用。

6.对症治疗和营养支持 高热、烦躁者给予氯丙嗪和异丙嗪每次各1～2mg/kg，肌内注射或静脉滴注。惊厥者予地西泮、水合氯醛或苯巴比妥等。退热可予物理降温，配合药物，如对乙酰氨基酚制剂、阿司匹林、中药制剂（如柴胡等）。补充热量、营养物质、维生素，维持正常生理代谢。

【预后】

与发病年龄、临床类型、营养状况、病原菌耐药与否、治疗是否及时恰当、神经系统损害轻重有关。早期治疗效果好，一旦延误诊断治疗可危及生命。

【预防】

1.控制传染源 对病人应隔离至病程结束，连续两次大便培养阴性。对带菌者和慢性细菌性痢疾者治疗和管理。

2.切断传播途径 加强水源保护、饮食卫生。注意环境卫生、消灭苍蝇、对病人的生活用具和排泄物彻底消毒。养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。

3.保护易感人群 口服活疫苗可促进肠道产生局部免疫，具有一定预防效果。